noviembre 05, 2018

Se necesita más investigación para comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos que dan lugar a un mayor riesgo de infección entre las personas con psoriasis.

enfermedad infecciosa es una comorbilidad frecuente en pacientes con psoriasis, y las tasas de piel, respiratorio, e infecciones abdominales son especialmente altos en esta población.¹ Entre las personas que reciben tratamiento para la psoriasis moderada a severa, la infección ha sido identificada como la segunda causa principal de muerte.

Múltiples estudios han explorado terapias inmunosupresoras como un factor causal potencial. Un estudio longitudinal multicéntrico basado en datos de la Evaluación Longitudinal psoriasis y registro examinó el riesgo de infección grave en 11,466 adultos que reciben terapias biológicas o sistémicos para la psoriasis.² Los pacientes fueron seguidos durante un máximo de 8 año.

La tasa global de infecciones fue 1.45 por 100 pacientes-año (n = 323), con tasas variables a través de tratamientos: ustekinumab (0.83), etanercept (1.47), adalimumab (1.97), infliximab (2.49), no metotrexato / nonbiologics (1.05), y metotrexato / nonbiologics (1.28). La neumonía y la celulitis son los tipos más comunes de infecciones entre los participantes del registro, y los autores concluyeron que los factores de riesgo para el aumento de la infección incluyen la edad avanzada, de fumar, diabetes, historia de la infección, y la exposición a infliximab y adalimumab.

Otro estudio de los pacientes con psoriasis mostró que el aumento en el riesgo de infección fue similar entre los que recibieron etanercept, adalimumab, ustekinumab, y terapias sistémicas no biológicos.³ Esto sugiere que el “riesgo [para] infección grave no debe ser un discriminador clave para los pacientes y los médicos hora de elegir entre [estas terapias] para el tratamiento de la psoriasis,”Escribieron los autores.

En una investigación publicada en 2018, el mismo grupo analizó los datos de la Asociación Británica de Dermatólogos Biologic Intervenciones Registro y encontró que infliximab se asoció con mayores tasas de incidencia de infección grave en comparación con nonbiologics (47.8; 95% CI, 35.7-64.0 vs 14.2 por 1000 años-persona; 95% CI, 11.5-17.4), así como un mayor riesgo general (razón de riesgo ajustada [HORA] 1.95; 95% CI, 1.01-3.75) y elevado riesgo dentro de la primera 6 meses de tratamiento a partir (HORA 3.49; 95% CI, 1.14-10.70) en pacientes con psoriasis en placas crónica.⁴

Un reciente estudio de cohorte utilizó datos de la red de Mejoramiento de la Salud para investigar el riesgo de infección grave, infección oportunista, y el herpes zoster en pacientes con (n = 199,700) vs sin psoriasis.⁵ De acuerdo a los resultados, la psoriasis se asocia con un riesgo significativamente mayor de infección grave, con un riesgo particularmente alto observado en los pacientes con enfermedad moderada a grave. Este grupo también demostró un mayor riesgo de infección oportunista y el herpes zoster que estaba vinculada con la terapia inmunosupresora.

Para explorar más el riesgo de infección en la psoriasis, Dermatología Asesor habló con Junko Takeshita, Maryland, Doctor en Filosofía, MSCE, profesor asistente de dermatología y epidemiología de la Universidad de Pennsylvania Escuela de Medicina de Perelman en Filadelfia, y co-autor de la 2018 estudio⁵ que utiliza los datos de la red de Mejoramiento de la Salud, y Marius Rademaker, Maryland, profesor asociado de honor en el Waikato Campus Clínico de la Universidad de Auckland en Nueva Zelanda, y co-autor de una 2018 revisión⁶ en el tema.

Dermatología Asesor: Lo que se sabe sobre el riesgo de infección en pacientes con psoriasis, incluidos los posibles mecanismos subyacentes?

Dr. Rademaker: Hemos sabido durante mucho tiempo que ciertas infecciones pueden desencadenar la psoriasis en los genéticamente propensas. El mecanismo ha sido pensado para ser debido a la estimulación de la respuesta inmune por superantígeno bacteriano, aunque ahora están tomando conciencia de las diferencias en el microbioma de los pacientes con psoriasis frente a los que no tienen la psoriasis. infección estreptocócica se ha asociado con la psoriasis guttata, y Malassezia la colonización con psoriasis del cuero cabelludo. Sin embargo, la rutina de detección de la infección y el tratamiento con antibióticos para prevenir brotes de psoriasis no es apoyado por la literatura.

Dermatología Asesor: Dr. Takeshita, lo que a sus hallazgos recientes se suman a nuestra subestimación del riesgo de infección en la psoriasis?

Dr. Takeshita: La mayoría de los estudios existentes sobre el riesgo de infección en los pacientes con psoriasis se han centrado en la comprensión del riesgo relacionado con terapias inmunosupresoras, especialmente los productos biológicos, se utiliza para tratar la psoriasis moderada a severa. Pocos estudios han evaluado el riesgo de infección relacionada con la psoriasis en sí. Nuestro estudio se suma a la literatura escasa existente sobre este tema mediante la confirmación de que la psoriasis se asocia con un aproximado 20% aumento del riesgo de infección grave, independiente de los factores de riesgo tradicionales para la infección que son capturados en la historia clínica. El riesgo de infección grave fue más alta entre las personas con psoriasis moderada a severa (~ 30% más de riesgo), y las infecciones del tracto respiratorio superior e inferior y la piel / tejido blando estaban entre las mayoría de las infecciones comunes observados.

En comparación con estudios previos, fortalezas de este estudio incluyen su mayor tamaño, inclusión de información sobre los factores que afectan el riesgo índice de masa tal cuerpo infección, fumar y beber el estado, y la historia de vacunación, y el acceso a la información en el área de superficie corporal implicado por la psoriasis como una medida directa de la gravedad de la psoriasis en un subgrupo de la población de estudio más grande. Nuestro estudio también evaluó los riesgos de infección oportunista y el herpes zoster asociada con la psoriasis y encontró un mayor riesgo de estas infecciones que se asocian principalmente con psoriasis moderada a severa y casi en su totalidad relacionados con la recepción de un tratamiento inmunosupresor para la psoriasis.

Poco se sabe acerca de los mecanismos subyacentes que pueden contribuir a un mayor riesgo de infección entre pacientes con psoriasis fuera de la configuración de los tratamientos inmunosupresores para la psoriasis. Hay algunos datos que sugieren que ciertas citoquinas que se sabe que ser elevados en psoriasis - tales como el factor de necrosis tumoral - también contribuir a la iniciación de la neumonía y se han encontrado, en ciertas poblaciones, que se asocia con un mayor riesgo de neumonía que requiere hospitalización. Se necesita más investigación para comprender mejor los mecanismos fisiopatológicos que dan lugar a un mayor riesgo de infección entre las personas con psoriasis.

Dermatología Asesor: ¿Cuáles son algunos de los factores de riesgo de infección en esta población, tanto en el nivel del paciente y relacionados con terapias psoriasis?

Dr. Rademaker: A partir de algunos estudios de cohortes buena, sabemos que la gravedad de la psoriasis, independiente de la terapia sistémica, aumenta el riesgo de infección grave por 40% a 50% (HORA 1.4-1.5).⁶ Es probable que los pacientes con psoriasis más grave tienen mayores comorbilidades que incrementan de forma independiente el riesgo de infecciones; éstos incluyen la obesidad, diabetes, síndrome metabólico, y en particular de fumar, como el gran aumento de las infecciones fue en las infecciones respiratorias.

Una de nuestras preocupaciones en curso con tanto tradicionales como las nuevas terapias sistémicas de moléculas pequeñas y monoclonales para la psoriasis es la posibilidad de infección grave. Ha sido difícil de desentrañar los factores de confusión de los otros factores de riesgo para la infección se ha indicado anteriormente. Algunos de los registros biológicos más grandes han mostrado mayores tasas de infecciones graves en pacientes tratados con terapias biológicas, con algunas variaciones entre los factores de necrosis anti-tumorales y las nuevas monoclonales, pero esto posiblemente refleja que los factores de la necrosis anti-tumorales se utilizaron en la enfermedad crónica más severa, con los consiguientes mayores confundiendo los factores de riesgo. No parecen los estudios más recientes para mostrar el mismo aumento de las infecciones graves.

Dr. Takeshita: Si bien nuestro estudio no se centró específicamente en el riesgo de infección relacionada con terapias psoriasis, nos dimos cuenta de que los pacientes que reciben tratamientos inmunosupresores para la psoriasis eran generalmente en mayor riesgo de infecciones graves, infecciones oportunistas, y el herpes zóster. Para las infecciones oportunistas y el herpes zóster, el riesgo parecía estar casi totalmente relacionados con el tratamiento inmunosupresor psoriasis.

Otros factores de riesgo para la infección que identificamos en nuestra población de estudio se espera que los factores de riesgo, incluyendo condiciones comórbidas tales como la obesidad y la diabetes, que son más comunes en pacientes con psoriasis que en la población general, y reciente uso de corticosteroides sistémicos, entre otros.

Dermatología Asesor: ¿Cómo pueden ayudar a los médicos a prevenir la infección en estos pacientes, y qué otras implicaciones de tratamiento relevante o comida para llevar para los médicos?

Dr. Rademaker: La mayor ayuda que podemos dar a nuestros pacientes con psoriasis es ayudar a reducir sus factores de riesgo modificables para la infección, el riesgo de cáncer, y la enfermedad cardiovascular, en particular, el fomento de la reducción de peso y dejar de fumar. detección de infecciones de rutina no es adecuada, pero debe ser la población y el paciente de riesgo específicos. Antes de iniciar la terapia sistémica en nuestra población - con la excepción de la acitretina - tendríamos la detección de la tuberculosis, pero no específicamente para el VIH o la hepatitis B o C, a menos que hubiera razones específicas del paciente para hacerlo. No habríamos luego volver a la pantalla de forma rutinaria para la tuberculosis pero sin la posibilidad de hacerlo si el paciente tenía una exposición potencial, como el contacto de viajes o la tuberculosis, o síntomas específicos de interés desarrollados.

Tenemos 2 preocupaciones en competencia: el riesgo de un resultado peor si una infección grave como la tuberculosis o la neumonía por micoplasma se desarrolla mientras el paciente está en tratamiento sistémico, ya sea causada por la terapia sistémica o incidental, vs la pérdida de control de la psoriasis si las terapias sistémicas se detuvieron de manera inapropiada - o nunca comenzado - a causa de una infección incidental. Hay un pequeño nivel de series de casos de prueba de un peor pronóstico si la tuberculosis se desarrolla mientras el paciente está en tratamiento sistémico, pero los datos sobre otras infecciones son incompletos. A pesar de que es muy apropiado para detener las terapias sistémicas, mientras que el tratamiento de la infección aguda grave, a veces tardamos reiniciar estas terapias, lo cual puede resultar en los principales brotes de psoriasis del paciente.

Dr. Takeshita: Primero y ante todo, es importante que los médicos estén conscientes de que la psoriasis y inmunosupresores terapias usadas para tratar una enfermedad más grave se asocian con un mayor riesgo de infección. Es importante tener en cuenta que algunas de estas infecciones se pueden prevenir vacuna, y es especialmente notable que las infecciones respiratorias son una de las infecciones graves más comunes, y el herpes zóster es un riesgo en particular entre las personas con psoriasis que están recibiendo terapia inmunosupresora.

Los médicos pueden, por lo tanto, ayuda a minimizar el riesgo de infección en pacientes con psoriasis, recomendando las vacunas de rutina, especialmente vacunas anuales contra la gripe, la serie de vacuna contra la neumonía, y la nueva vacuna contra la culebrilla no vivo. Los médicos pueden referirse a la Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización para los calendarios de vacunación recomendados específicos. Los médicos también deben advertir a sus pacientes con psoriasis que están en tratamientos inmunosupresores para evitar vacunas vivas.

Dermatología Asesor: Lo que se queda necesidades de investigación en esta área?

Dr. Rademaker: La investigación futura interesante se centrará en el papel de los sistemas de microbioma e inmune innato en la etiología de la psoriasis, su tratamiento, y la posible prevención de infecciones accidentales.

Dr. Takeshita: Se necesita investigación adicional para además caracterizar el riesgo de varios tipos de infección entre pacientes con psoriasis, comparar el riesgo de infección asociada con la psoriasis a la asociada con otras enfermedades inflamatorias crónicas, y para delinear los mecanismos fisiopatológicos que contribuyen a la mayor riesgo de infecciones asociadas con la psoriasis y sus terapias.

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referencias

1. Takeshita J, Grewal S, Langan SM, et al. Psoriasis y enfermedades comórbidas parte I. Epidemiología. J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):377-390.

2. RE Kalb, Fiorentino DF, despedida MG, et al. El riesgo de infección grave con el tratamiento biológico y sistémico de la psoriasis: Resultados de la Evaluación Longitudinal psoriasis y registro (Psolar). JAMA Dermatol. 2015;151(9):961-969.

3. Yiu NMS, Herrero CH, Ashcroft DM, et al; Grupo de Estudio BADBIR. El riesgo de infección grave en los pacientes con terapias biológicas psoriasis receptoras: un estudio de cohorte prospectivo de la Asociación Británica de Dermatólogos biológica Intervenciones Registro (BADBIR). J Invest Dermatol. 2018;138(3):534-541.

4. Yiu ZZN, Ashcroft DM, Evans I, et al; Grupo de Estudio BADBIR. Infliximab se asocia con un mayor riesgo de infección grave en pacientes con psoriasis en el U.K. y la República de Irlanda: Resultados de la Asociación Británica de Dermatólogos biológica Intervenciones Registro (BADBIR) [publicado en agosto en línea 2, 2018]. Br J Dermatol. doi:10.1111/bjd.17036

5. Takeshita J, Shin DB, Un Ogdie, Gelfand JM. Riesgo de infección grave, infección oportunista, y el herpes zoster en pacientes con psoriasis en el Reino Unido. J Invest Dermatol. 2018; 138(8):1726-1735.

6. Rademaker M, Agnew K, Anagnostou N, et al. La psoriasis e infección. Una narrativa práctica clínica [publicado en agosto en línea 5, 2018]. Australia J Dermatol. doi:10.1111/ajd.12895