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novembro
2018
novembro 05, 2018
Mais pesquisas são necessárias para compreender melhor os mecanismos fisiopatológicos que resultam em maior risco de infecção entre indivíduos com psoríase.
doença infecciosa é uma comorbidade comum em pacientes com psoríase, e as taxas de pele, respiratório, e infecções abdominais são especialmente alta nesta população.1 Entre os indivíduos que receberam tratamento para a psoríase moderada a grave, infecção tem sido identificada como a segunda principal causa de morte.
Vários estudos exploraram terapias imunossupressoras como um potencial causador. Um estudo multicêntrico longitudinal com base em dados a partir da longitudinal Avaliação da psoríase e de registo examinou o risco de infecção grave 11,466 adultos que receberam terapias biológicas ou sistémicos para a psoríase.2 Os pacientes foram acompanhados por até 8 anos.
A taxa global de infecções foi 1.45 por 100 pacientes-ano (n = 323), com taxas variáveis em todos os tratamentos: ustekinumab (0.83), etanercept (1.47), adalimumab (1.97), infliximab (2.49), não metotrexato / nonbiologics (1.05), e metotrexato / nonbiologics (1.28). Pneumonia e celulite foram os tipos mais comuns de infecções entre os participantes de registro, e os autores concluíram que os fatores de risco para o aumento da infecção incluíram idade avançada, fumador, diabetes, história de infecção, e exposição ao infliximab e adalimumab.
Um outro estudo de pacientes com psoríase mostrou que o aumento do risco de infecção era semelhante entre aqueles recebendo etanercept, adalimumab, ustekinumab, e terapias sistémicas não-biológicas.3 Isto sugere que o “risco [para] infecção grave não deve ser um discriminador chave para pacientes e médicos na escolha entre [estas terapias] para o tratamento de psoríase,”Escreveram os autores.
Em pesquisa publicada na 2018, o mesmo grupo analisados dados da Associação Britânica de Dermatologia Biologic intervenções Registo e descobriram que infliximab foi associada a maiores taxas de incidência de infecção grave em comparação com nonbiologics (47.8; 95% CI, 35.7-64.0 vs 14.2 por 1000 pessoas-ano; 95% CI, 11.5-17.4), bem como o aumento do risco global (razão de risco ajustada [HR] 1.95; 95% CI, 1.01-3.75) e risco elevado dentro do primeiro 6 meses do início do tratamento (HR 3.49; 95% CI, 1.14-10.70) em pacientes com psoríase em placa crónica.4
Um estudo de coorte recente utilizou dados da rede de Melhoria da Saúde para investigar o risco de infecção grave, infecção oportunista, e herpes zoster em pacientes com (n = 199700) vs sem psoríase.5 De acordo com os resultados, psoríase foi associado com um aumento significativo do risco de infecção grave, com risco particularmente elevado observadas em pacientes com doença moderada a grave. Este grupo também mostrou um aumento do risco de infecções oportunistas e herpes zoster que foi ligado com a terapia imunossupressora.
Para explorar ainda mais o risco de infecção na psoríase, Dermatologia Advisor falou com Junko Takeshita, MD, PhD, MSCE, professor assistente de dermatologia e epidemiologia na Universidade da Pensilvânia Perelman School of Medicine na Filadélfia, e co-autor do 2018 estudo5 dados que usado a partir da melhoria da rede de Saúde, e Marius Rademaker, MD, professor associado honorário em Waikato Campus Clínica da Universidade de Auckland, na Nova Zelândia, e co-autor de um 2018 Reveja6 sobre o tema.
Dermatologia Advisor: O que se sabe sobre o risco de infecção em pacientes com psoríase, incluindo mecanismos subjacentes potenciais?
Dr Rademaker: Temos conhecido há muito tempo que certas infecções podem desencadear psoríase naqueles geneticamente propensos. O mecanismo foi pensado ser devido à estimulação da resposta imune por superantigénio bacteriano, embora agora estão se tornando conscientes das diferenças no microbioma dos pacientes com psoríase vs aqueles sem psoríase. infecção estreptocócica tem sido associada com psoríase gutata, e Malassezia colonização com psoríase do couro cabeludo. Contudo, o rastreio de rotina para a infecção e o tratamento com antibióticos para evitar crises de psoríase não é suportada pela literatura.
Dermatologia Advisor: Dr Takeshita, O que seus resultados recentes adicionar ao nosso subdeclaração de risco de infecção na psoríase?
Dr Takeshita: A maioria dos estudos existentes sobre o risco de infecção em pacientes com psoríase têm-se centrado sobre o risco de compreensão relacionadas com terapias imunossupressoras, especialmente biológicos, utilizado para tratar a psoríase moderada a grave. Poucos estudos avaliaram o risco de infecção relacionada com o próprio psoríase. Nosso estudo contribui para a literatura existente escassa sobre esse assunto, confirmando que a psoríase está associada com uma cerca 20% aumento do risco de infecção grave, independente de fatores de risco tradicionais para a infecção que são capturados no registro médico. O risco de infecção grave foi maior entre aqueles com psoríase moderada a grave (~ 30% risco aumentado), e infecções do tracto respiratório superior e inferior e da pele / tecido macio estavam entre as infecções mais comuns observadas.
Em comparação com estudos anteriores, pontos fortes do nosso estudo incluem seu tamanho maior, inclusão de informação sobre factores que afectam risco índice de massa corporal, tal infecção, status de fumar e beber, e história de vacinação, e o acesso à informação sobre a área da superfície do corpo envolvido pela psoríase, como uma medida directa da gravidade da psoríase em um subgrupo da população estudada maior. Nosso estudo também avaliou os riscos para infecção oportunista e herpes zoster associada à psoríase e encontrou um aumento dos riscos para estas infecções a ser principalmente associada com psoríase moderada a grave e quase inteiramente relacionado ao recebimento de tratamento imunossupressor para a psoríase.
Pouco se sabe sobre os mecanismos subjacentes que podem contribuir para o aumento do risco de infecção entre os pacientes com psoríase fora do ambiente de tratamentos imunossupressores para a psoríase. Há alguns dados que sugerem que certas citocinas que são conhecidos como sendo elevados em psoríase - tais como o factor de necrose do tumor - também contribuem para a iniciação de pneumonia e foram encontrados, em certas populações, para ser associada com um risco mais elevado para a pneumonia requerendo hospitalização. Mais pesquisas são necessárias para compreender melhor os mecanismos fisiopatológicos que resultam em maior risco de infecção entre indivíduos com psoríase.
Dermatologia Advisor: Quais são alguns dos fatores de risco para infecção nessa população, tanto no nível do paciente e relacionadas com terapias psoríase?
Dr Rademaker: De alguns bons estudos de coorte, sabemos que a gravidade da psoríase, independente de terapia sistémica, aumenta o risco de infecção grave por 40% para 50% (HR 1.4-1.5).6 É provável que os pacientes com psoríase mais grave têm maiores co-morbidades que aumentam de forma independente o risco de infecções; estes incluem a obesidade, diabetes, síndrome metabólica, e particularmente o tabagismo, como o grande aumento de infecções foi de infecções respiratórias.
Uma das nossas preocupações em curso com tradicional e os tratamentos sistémicos mais recentes monoclonais e pequenas moléculas para a psoríase é o potencial de infecção grave. Tem sido difícil trazer à tona os fatores de confusão das outros fatores de risco para a infecção mencionado acima. Alguns dos registros biológicos maiores têm mostrado taxas mais altas de infecções graves em pacientes em terapias biológicas, com algumas variações entre os factores de necrose anti-tumorais e os anticorpos monoclonais mais recentes, mas esta possivelmente reflecte que os factores de necrose anti-tumorais foram usadas na doença crónica mais grave, com consequentes maiores factores de risco de confusão. Os estudos mais recentes não parecem mostrar o mesmo aumento de infecções graves.
Dr Takeshita: Embora nosso estudo não incidem especificamente sobre o risco de infecção relacionada a terapias psoríase, que achou que os pacientes que receberam tratamentos imunossupressores para a psoríase foram geralmente em maior risco de infecções graves, infecções oportunistas, e herpes zoster. Para infecções oportunistas e herpes zoster, o risco pareceu ser quase inteiramente relacionada com tratamento imunossupressor a psoríase.
Outros fatores de risco para a infecção que identificamos na nossa população do estudo eram esperados fatores de risco, incluindo as condições de comorbidade, tais como obesidade e diabetes, que são mais comuns em pacientes com psoríase que na população em geral, e uso de corticosteróides sistêmicos recente, entre outros.
Dermatologia Advisor: Como os médicos podem ajudar a prevenir a infecção nestes pacientes, e quais são as outras implicações de tratamento relevante ou takeaways para médicos?
Dr Rademaker: A maior ajuda que podemos dar aos nossos pacientes com psoríase é ajudá-los a reduzir seus fatores de risco modificáveis para a infecção, o risco de câncer, e doenças cardiovasculares, em particular a redução de peso encorajador e cessação do tabagismo. triagem infecção rotina não são adequados, mas deve ser a população e paciente de risco específico. Antes de iniciar a terapia sistêmica em nossa população - com exceção de acitretin - teríamos tela para a tuberculose, mas não especificamente para o HIV ou da hepatite B ou C, a menos que houvesse razões específicas do paciente para fazê-lo. Não seria, então rotineiramente re-screen para a tuberculose, mas que considere fazê-lo se o paciente teve uma potencial exposição, tais como viagens ou tuberculose contacto, ou sintomas específicos de preocupação desenvolvido.
Nós temos 2 preocupações concorrentes: o risco de um resultado pior se uma infecção grave como a tuberculose ou pneumonia por micoplasma desenvolve enquanto o paciente está em terapia sistêmica, se causada pela terapia sistémica ou incidental, vs a perda de controle da psoríase se tratamentos sistémicos são inadequadamente parado - ou nunca começou - por causa de uma infecção incidental. Não é pequeno nível de série de casos de evidência de um prognóstico pior se a tuberculose desenvolve enquanto o paciente está em terapia sistêmica, mas os dados sobre outras infecções são vagos. Embora seja muito apropriado para parar terapias sistêmicas durante o tratamento de infecção grave aguda, que muitas vezes atrasam reiniciar estas terapias, o que pode resultar em maiores alargamentos da psoríase do paciente.
Dr Takeshita: Em primeiro lugar, é importante que os clínicos estar cientes de que a psoríase e imunossupressores terapias utilizadas para tratar a doença mais grave estão associados com um risco aumentado de infecção. É importante notar que algumas destas infecções são evitáveis vacina, e é especialmente notável que as infecções respiratórias estão entre as infecções graves mais comuns, e herpes zoster é um risco particular entre aqueles com psoríase que estão a receber terapia imunossupressora.
Os clínicos podem, portanto, ajudar a minimizar o risco de infecção em pacientes com psoríase, recomendando vacinas de rotina, vacinas especialmente anuais de gripe, a série de vacina contra pneumonia, e a nova vacina telhas não-vivo. Os médicos podem consultar a Comité Consultivo de Práticas de Imunização para calendários de vacinação específicas recomendado. Os médicos devem também alertam seus pacientes com psoríase que estão em terapias imunossupressoras para evitar vacinas vivas.
Dermatologia Advisor: O que são remanescentes pesquisa precisa nesta área?
Dr Rademaker: A pesquisa futura interessante incidirá sobre o papel dos sistemas imunitários microbioma e inatas na etiologia da psoríase, seu tratamento, e a possível prevenção de infecções acidentais.
Dr Takeshita: A pesquisa adicional é necessário para caracterizar ainda mais o risco para vários tipos de infecção entre os pacientes com psoríase, comparar o risco de infecção associado com psoríase que a associada com outras doenças inflamatórias crónicas, e para delinear os mecanismos patofisiológicos que contribuem para o aumento do risco de infecções associadas à psoríase e as suas terapias.
Referências
1. Takeshita J, Grewal S, Langan SM, et al. Psoríase e comorbidades parte I. Epidemiologia. J Am Acad Dermatol. 2017;76(3):377-390.
2. Kalb RE, Fiorentino DF, Farewell MG, et al. O risco de infecção grave com tratamento biológico e sistémica de psoríase: resultados do Longitudinal Avaliação e Registro Psoríase (PSOLAR). JAMA Dermatol. 2015;151(9):961-969.
3. Yiu NMS, ferreiro CH, Ashcroft DM, et al; Grupo de Estudos BADBIR. Risco de infecção grave em pacientes com psoríase receber terapias biológicas: um estudo de coorte prospectivo da Associação Britânica de Dermatologistas biológica intervenções Register (Badby). J Invest Dermatol. 2018;138(3):534-541.
4. Yiu ZZN, Ashcroft DM, Evans I, et al; Grupo de Estudos BADBIR. Infliximab está associada com um risco aumentado de infecções graves em pacientes com psoríase no U.K.. e República da Irlanda: resulta da Associação Britânica de Dermatologistas biológica intervenções Register (Badby) [Published August on-line 2, 2018]. Br J Dermatol. doi:10.1111/bjd.17036
5. Takeshita J, Shin DB, Ogdie A, Gelfand JM. Risco de infecção grave, infecção oportunista, e herpes zoster entre os pacientes com psoríase no Reino Unido. J Invest Dermatol. 2018; 138(8):1726-1735.
6. Rademaker M, Agnew K, N Anagnostou, et al. Psoríase e infecção. Uma narrativa prática clínica [Published August on-line 5, 2018]. Australian J Dermatol. doi:10.1111/ajd.12895
